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SAIGA: Approccio psicodinamico al tossicodipendente: psicopatologia della dipendenza da sostanze - Articolo Psicodinamica Adleriana

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Approccio psicodinamico al tossicodipendente: psicopatologia della dipendenza da sostanze
di Emanuele Bignamini e Roberta Bombini


Premessa
Nei punti che seguono si cerchera' di sviluppare alcune considerazioni sulla necessita' di far fare, all'approccio psicodinamico alle tossicodipendenze, un passo ulteriore, per riuscire a valorizzare l'irrinunciabile contributo che, secondo chi scrive, questo approccio da' alla comprensione e alla cura di questa patologia.
Attualmente, le neuroscienze e la cura farmacologica da una parte e il paradigma cognitivo-comportamentale dall'altra, occupano quasi tutta la scena delle tossicodipendenze, mentre si afferma sempre di piu' l'idea che l'approccio psicodinamico sia interessante sul piano della astratta teoria, ma di fatto ben poco potente sul piano dell'intervento.
Questa convinzione e' condivisa purtroppo, dagli stessi psicoterapeuti e se e' vero che anche lo psicoterapeuta vive e lavora in una societa' (per una societa') della quale fa parte, che lo ha formato e che lo fa vivere, possiamo capire che anche la ricerca psicodinamica possa avere condiviso, in questo senso, i pregiudizi che considerano il fenomeno della tossicomania "distante" (alieno, non comprensibile in se') o segno che rinvia a qualcosa d'altro, e che portano a privilegiare quindi un approccio piu' astratto, o letterario, che strettamente clinico e immerso nella comprensione dell'esperienza.
Del resto, e' noto come i pazienti tossicodipendenti non diano particolari soddisfazioni allo psicoanalista nel setting abituale, fatto confermato dalla scarsita' di studi e di lavori sulla psicoterapia psicodinamica della tossicodipendenza (mentre sono decisamente piu' numerosi quelli di scuola cognitivo-comportamentale, che consente di trattare il problema dall'esterno, in ordine ad un modello di "normalita'" proposto da una committenza terza).
Lo sfumare dell'approccio psicodinamico nella pratica clinica costituisce un impoverimento che riduce le possibilita' di elaborazione e di cura della condizione patologica.
Questa affermazione va pero' sostenuta con un contributo concreto alla clinica delle dipendenze da sostanze; qui di seguito si propongono alcuni stimoli in questa direzione.
Specifici aspetti propedeutici, tra cui la definizione concettuale di patologia da dipendenza, non potranno essere qui ripresi per questioni di spazio e di focalizzazione del discorso.
Si rimanda per questi ai lavori originali (Bignamini E et altri, 2002; Bignamini E, Bombini R, 2003)
1.
Qualsiasi approccio psicodinamico alla tossicodipendenza tende a considerare una serie di eventi concatenati ricercando il senso o la causa della condizione in atto in qualcosa di accaduto "prima": la genesi della tossicodipendenza e' rintracciata in altri problemi, precedenti e sottostanti, che avrebbero significato strutturale, mentre essa e' considerata generalmente un epifenomeno o addirittura semplicemente un sintomo o una forma espressiva del disturbo psicopatologico.
Questa impostazione rende difficile (da una prospettiva psicodinamica) la comprensione della tossicodipendenza come patologia: il "vero problema" sarebbe sempre da inseguire altrove e la tossicomania sarebbe solo una particolare forma di quel problema.
Certamente questo puo' essere verificato in alcune circostanze, ma e' altrettanto vero che in molte altre rimane una petizione di principio, difficile da riconoscere nel caso clinico, spesso indimostrabile e a volte fuorviante; si potrebbe applicare anche al caso della tossicodipendenza una critica di Kernberg (Kernberg O, 1985) alla applicazione rigidamente astratta delle teorie psicologiche: "l'applicazione senza adattamenti della medesima tecnica psicoanalitica a pazienti con ogni grado di psicopatologia... riflette sul piano clinico la tendenza a sottovalutare l'importanza dei fattori ambientali e a sopravvalutare invece l'importanza della presunta intensita' innata delle pulsioni...le interpretazioni comportano il rischio di indottrinare intellettualmente i pazienti".
Se quindi e' vero che l'abuso di sostanze e' solo un item per fare diagnosi (con il DSM-IV) di disturbo di personalita' borderline, e' altrettanto vero che la tossicodipendenza si configura come qualcosa di sostanzialmente diverso dalla semplice assunzione di sostanze.
2.
Come esemplificazione del fatto che la tossicodipendenza e' abitualmente affrontata "come se" fosse qualcosa d'altro (e senza la pretesa di riassumere o tantomeno di discutere in questa sede le posizioni degli Autori) si ricorda che per Rosenfeld la personalita' del tossicodipendente e' sovrapponibile a quella della sindrome maniaco-depressiva; Meltzer definisce come tossicomania "...un tipo di organizzazione narcisistica delle strutture infantili che indebolisce e puo' eliminare la parte adulta della personalita' dal controllo del comportamento"; Bowlby, elaborando la teoria generale dell'attaccamento, descrive la condizione di "iperdipendenza", che viene successivamente definita meglio come "attaccamento ansioso" o "immaturo"; Kohut inquadra la tossicomania nell'ambito dei disturbi narcisistici, per cui la droga e' "una sostituzione di una funzione che l'apparato psichico non puo' svolgere, non un sostituto di un oggetto d'amore o da cui essere amati".
Bergeret sostiene che non esiste una struttura di personalita' specifica del tossicomane e che non c'e' una struttura psichica profonda che caratterizza i comportamenti di dipendenza, mentre qualunque tipo d'organizzazione mentale puo' dare loro origine e individua quindi tossicomani a struttura nevrotica, tossicomani con modalita' di funzionamento mentale di tipo psicotico, tossicomani con un'organizzazione depressiva della personalita'.
Olievenstein, allievo di Lacan, e' forse l'unico che dedica una parte significativa della sua attivita' non solo di ricerca, ma anche di cura, ai tossicomani, e conduce osservazioni su circa 12.000 casi seguiti presso il Centro Medico Marmottan di Parigi.
Anch'egli pero', pur individuando uno specifico meccanismo psicologico per descrivere la genesi della dipendenza (la teoria della "fase dello specchio infranto", per la quale il rituale tossicomanico trae origine dall'esperienza di una simultaneita' del riconoscimento del Se' e della sua frattura ed e' basato sulla ricerca ad ogni costo di provare di nuovo, tramite il farmaco, quella prima esperienza d'incontro riuscito con l'immagine del Se' solo intravista.
La droga equivale allo sprofondarsi nell'arcaico, nel pregenitale, rimettendosi nella posizione del bambino piccolo e annullando la frattura), da un punto di vista fenomenologico e clinico, conferma le osservazioni di Glover: "il tossicomane somiglia sempre "un poco" a qualcosa gia' conosciuto clinicamente" (e cita elementi di psicoticita' maniaco depressiva o paranoie ed elementi di perversione, in particolare l'omosessualita').
3.
Anche la prospettiva adleriana riconduce la tossicodipendenza agli schemi fondamentali della teoria; forse la centralita' di altri interessi di ricerca e la relativa novita' del problema sul piano clinico, ha relegato, anche nella ricerca di matrice individualpsicologica, la tossicodipendenza ad aree periferiche di attenzione, non favorendo un completo dispiegarsi della notevole potenzialita' che la teoria adleriana puo' dimostrare proprio in questo ambito.
3.1
Adler, per spiegare le dinamiche che stanno alla base delle tossicodipendenze, utilizza alcuni concetti fondamentali della Psicologia Individuale, quali: l'intelligenza privata, i falsi scopi, il pensiero antitetico, la finzione, cosi' come vengono elaborati dal bambino viziato o trascurato e maltrattato.
L'intelligenza privata (o "personale") e' un meccanismo comune nei nevrotici, che ha come scopo quello di giustificare i pensieri e le azioni del soggetto e che e' suscettibile di errori, proprio perche' risponde a bisogni soggettivi.
Infatti, il desiderio del soggetto di evadere dalle richieste della vita, di evitare di prendere decisioni, di scappare davanti alle proprie responsabilita', portano il soggetto stesso a crearsi un proprio mondo individuale all'interno del mondo collettivo.
I falsi scopi (modalita' comportamentali o di reazione tipiche, attivate dai bambini in situazioni di scoraggiamento, finalizzate al recupero di una certa sicurezza e quindi alla capacita' di affermarsi per ritrovare una collocazione sociale.
Dreikurs R., 1969, evidenzia quattro falsi scopi che un bambino puo' mettere in atto per trovare una propria collocazione: attenzione indebita, lotta per il potere, vendetta, totale inadeguatezza) sono modalita' psicologiche di rassicurazione disadattative, lesive per se stessi e per gli altri.
Il pensiero antitetico, dal punto di vista adleriano, e' la percezione della realta' basata sugli opposti (alto/basso, maschile/femminile) e concorre a determinare lo stile di vita.
Nel tossicodipendente si possono osservare quelle modalita' dinamiche che lo spingono a passare da uno stato di inferiorita' a una condizione di superiorita'; infatti, egli combatte una specie di lotta contro la sostanza stessa, perseguendo una volonta' di potenza che lo porta a pensare di poter gestire la droga in una sfida nella quale egli si percepisce come vincitore, mentre viene sconfitto.
Le finzioni patologiche sono strumenti che permettono al tossicomane di costruirsi un mondo fittizio, sognante, che permettono di fuggire dalla realta' e di alleviare l'ansia che deriva dal caos in cui e' immerso.
Adler sostiene che il soggetto che fa uso di sostanze vuole cancellare il proprio sentimento di inferiorita'; la sostanza viene usata per non dover affrontare i problemi che la realta' impone e assumerla da' una percezione fittizia del mondo, che pero' viene assunta "come se" fosse reale.
Il benessere indotto dalle sostanze non permette all'individuo di capire e risolvere le sue problematiche, ma lo induce all'abuso per poter rivivere le sensazioni piacevoli e riprodurre il mondo fittizio.
Si instaura quindi, nel tossicodipendente, un sistema di finzioni atto a difendere il precario senso d'identita' raggiunto, negandone gli aspetti problematici.
Le relazioni infantili con le figure genitoriali hanno, sempre secondo la Scuola adleriana, un ruolo molto importante nello sviluppo delle tossicodipendenze.
Il bambino viziato sviluppa una dipendenza assoluta soprattutto con la madre, che non permette di procedere secondo un corretto processo di individuazione: "abituato alla costante presenza di una persona, ogni situazione che ne preveda l'assenza appare ora inaccettabile" (Ansbacher H, Ansbacher R, 1997).
Il tossicodipendente sostituisce alla madre la sostanza stupefacente, sempre presente e capace di nutrire il soggetto.
L'insicurezza profonda che lo caratterizza fa si' che percepisca la sua insufficienza di fronte alla realta' esterna e usi la droga come agente deresponsabilizzante.
Egli, fuggendo dalla realta', imputa all'ambiente ogni proprio fallimento e non sviluppa adeguatamente il sentimento sociale.
Nel contesto sociale, non riuscira' piu' a trovare la dimensione viziante dell'infanzia e quindi vivra' un disagio nelle relazioni con il mondo e non sara' in grado di realizzare i compiti vitali autonomamente.
Il bambino trascurato o maltrattato non ha avuto accanto a se' persone che si sono prese cura di lui e che hanno cercato di alleviare il primissimo sentimento di inferiorita' fisiologico.
Il bambino, in questo caso, non riesce a raggiungere un sufficiente grado di autonomia e cio' aggrava il suo sentimento d'inferiorita', trasformandolo in complesso d'inferiorita'.
Adler ha paragonato lo stile di vita del tossicomane con quello del melanconico, il quale utilizza la propria debolezza come un'arma per evitare le responsabilita', aspirando a "costringere l'altro alla propria volonta' e a conservare il prestigio, mediante l'anticipazione della rovina" (Adler A, 1920).
La droga favorisce l'illusione di significativita': i drogati hanno mete troppo elevate che non possono essere raggiunte; cio' produce frustrazione e l'uso della sostanza per alleviarla, permettendo loro di illudersi, rifugiandosi nel mondo della fantasia.
3.2
La Psicologia Individuale ha cercato di descrivere lo stile di vita tossicomanico, analizzando sia la psicogenesi sia la finalita' delle scelte dell'individuo.
"Secondo Adler, la ricerca del piacere e' all'origine del comportamento che porta alla dipendenza" (Anglesio A, Fulcheri G, Sanfilippo B, 2000).
Adler ritiene che i meccanismi che stanno alla base della dipendenza siano gli stessi delle nevrosi, delle difficolta' educative e delle perversioni.
Infatti egli pone sullo stesso piano i soggetti che abusano di sostanze, i nevrotici e i criminali e considera la tossicodipendenza come un sintomo nevrotico causato da un mancato adattamento alla vita, che si manifesta, fin dall'infanzia, con comportamenti quali scoraggiamento, vigliaccheria, inadeguatezza, tutti dovuti a uno scarso sviluppo di sentimento sociale.
Tutto cio' puo' portare l'individuo ad isolarsi per superare il sentimento di inferiorita', usando una sostanza per non dover affrontare i problemi che la realta' gli impone.
Infatti, uno dei fini dell'uso di sostanze e' quello di evitare di prendere decisioni, di non dare risposte alle domande che la vita impone.
Il temperamento dei tossicomani, come osserva Parenti (Parenti F, 1983), presenta alcuni aspetti comuni.
Tra questi troviamo la tendenza a mentire e il diritto a ricevere.
La tendenza a mentire, l'iperdifesa, l'arroganza, contraddistinguono tutto lo stile di vita del tossicomane dando un'immagine di se' del tutto negativa e una diffidenza verso il mondo esterno che viene rappresentato come ostile.
Il drogato nasconde la sua dipendenza e cio' scaturisce dall'ambivalenza fra la scelta tossicomanica e il timore di punizioni.
L'altra caratteristica evidente del temperamento del tossicomane e' la convinzione del diritto a ricevere.
"Gia' in partenza il tossicomane e' spesso un individuo debole, emotivamente a livello infantile, con la sindrome caratteriale del bambino viziato.
La dipendenza da sostanze tossiche lo fa ulteriormente regredire e lo conduce ad elaborare un tipo di richiesta analoga al "pianto cattivo", con cui nell'infanzia si esige l'osservanza di una promessa non mantenuta.
Inoltre il drogato vive la sua scelta o come una finzione eroica o come una protesta scettica verso un mondo ostile.
La tenuta di questo artificio gli impone la recitazione di una superiorita' emarginata e un disprezzo per i "cosi'ddetti normali", nei confronti dei quali egli deve avanzare le sue esigenze con arroganza e non puo' manifestare gratitudine quando sono appagate, per non far crollare tutto il suo edificio compensatorio" (Parenti F, 1983).
Il tossicodipendente e' consapevole di commettere un crimine e per giustificarlo deve colpevolizzare ulteriormente la societa'.
Egli ha una mentalita' dissociale che lo rende sospettoso e sempre attento.
I reati che commette per procurarsi le sostanze tossiche sono vissuti come la conseguenza di una mancata concessione e della frustrazione di un diritto.
Inoltre Adler ha evidenziato come l'irritabilita', la rabbia, l'aggressivita', l'impazienza, la spacconeria, l'ambizione, la disobbedienza e la tendenza criminale, siano presenti nella personalita' tossicomane e come siano espressione di un'aspirazione alla superiorita' derivante da una compensazione verso un sentimento d'inferiorita'.
Si puo' quindi dire che il tossicomane e' un "tipo attivo, ma non ha abbastanza sentimento sociale" (Ansbacher H, Ansbacher R, 1997).
Adler inserisce i tossicomani nella categoria del tipo "che domina", collerico: "individui il cui approccio alla realta' mostra dall'infanzia e per tutta la vita, un atteggiamento dominante e "soggiogante" [...].
A questo tipo appartengono anche i suicidi e i tossicomani" (Ansbacher H, Ansbacher R, 1997).
Infine la droga puo' anche essere una forma di giustificazione di fronte al fallimento della proprie azioni.
Adler paragona la tossicodipendenza allo stato di un nevrotico che si rifugia in manicomio per evitare le responsabilita': "il suo orgoglio tremante lo sedusse a rifugiarsi nella malattia che lo salvava, come in altri casi si cerca un narcotico, per esempio nell'alcolismo o nel morfinismo" (Adler A, 1920).
4.
Di fatto, per chi ha a che fare con numerosi tossicodipendenti tutti i giorni, molto diversi tra loro per condizione socioculturale, storia personale, famiglia d'origine, pattern d'uso di sostanze, molte domande rimangono ancora aperte: nel momento in cui si e' fissata una tossicodipendenza, tutti questi soggetti cosi' diversi hanno qualcosa in comune? Che cosa? Le osservazioni e le descrizioni sopra riportate si adattano ad alcuni casi, ma non rendono ragione in modo soddisfacente delle variazioni presenti nei soggetti accomunati dalla tossicodipendenza.
L'omogeneita' che sembra essere suggerita dalle discussioni teoriche si infrange e si disperde nella frammentazione dei casi clinici, cosi' diversi tra loro e dalla teoria, sospingendo nuovamente lo psicoterapeuta alla ricerca di terreni apparentemente piu' solidi (qualcosa d'altro, che non la tossicomania).
Ma e' cosi' vero che tra tutte le situazioni, cosi' diverse, che capitano all'osservazione del clinico non si possa trovare qualcosa di comune e di specifico, qualcosa che non sia "altro" e che individui adeguatamente la condizione patologica?


5.
La convinzione che dovesse sussistere in ogni caso una sequenza tra un prima e un dopo, tra accadimenti o condizioni psicopatologiche predisponenti allo sviluppo successivo della tossicomania ha sostenuto numerose ricerche tese a "scoprire" una eventuale personalita' premorbosa tipica del tossicodipendente (una "addiction personality"), cioe' caratteristiche costanti, coerenti, pregnanti e predittive rintracciabili nella personalita' (o nello sviluppo psicoaffettivo) di soggetti che poi diventeranno tossicodipendenti.
Dispiace riconoscere che tante fatiche non hanno dato frutto e che, ad oggi, non sia possibile descrivere una "personalita' premorbosa specifica" del tossicodipendente.
Anche l'ultima versione della tipologia delle "dipendenze patologiche" (modernizzazione impropria del termine "tossicodipendenze", cfr Bignamini E, Bombini R, 2003) elaborato da Cancrini (Cancrini L, 2003), anche se apparentemente piu' raffinata, non esce dal loop concettuale: il discorso psicopatologico non puo' che riguardare cio' che e' "precedente" o "sottostante" la tossicodipendenza.
Cio' che interviene nel rapporto con la sostanza e cio' che e' determinato dall'effetto della sostanza, anche sul piano psicologico, non interessa perche' viene riduttivamente visto come un riduzionismo farmacologico.
Del resto, le stesse tipologie di Cancrini, che comprendono nella revisione attuale la dipendenza reattiva o da disturbo dell'adattamento, la dipendenza di area nevrotica, le dipendenze che si instaurano su precedenti disturbi di personalita' (borderline, istrionico, dipendente, schizoide, schizotipico ed evitante, narcisistico, antisociale), paiono descrivere piu' l'universo della psicopatologia che il sottoinsieme della patologia da dipendenza.
Curiosa e' anche la nota con cui Cancrini riconosce che alcune dipendenze traumatiche possono insorgere in "persone che presentano un quadro di personalita' sostanzialmente normale".
L'osservazione pero', invece di stimolare la riflessione, viene liquidata con la considerazione che riguarda "solo un piccolo numero di dipendenze".
Ammesso che il "piccolo numero" corrisponda alla realta' e che non sia un errore di campionamento, il dato pare comunque interessante: non solo la tossicodipendenza puo' insorgere in ogni possibile condizione patologica precedente, ma addirittura anche in chi non ha alcuna situazione psicopatologica precostituita ed e' invece sostanzialmente sano e diventa tossicodipendente in seguito ad un "trauma".
La domande che rimangono aperte sono dunque "la tossicodipendenza che insorge in cosi' diverse personalita', che cosa e' allora? Che cosa si fissa nella risposta disadattativa, ad esempio di un soggetto sano?" e "che cosa dobbiamo trattare sul piano psicoterapeutico in un soggetto sano in cui si sia strutturata la tossicodipendenza?".
La ricerca di risposte a queste domande porta necessariamente ad occuparsi della psicopatologia della dipendenza e non consente piu' il rifugio in giochi esplicativi che in realta' non aiutano a capire.
A fianco e in dialogo con queste ricerche sulla personalita' premorbosa, molte altre energie ancora sono state spese per cercare di correlare eventuali aspetti psicopatologici pre-tossicomanici con la preferenza per una particolare sostanza piuttosto che un'altra.
Queste ricerche erano sostenute anche da una osservazione un po' generica, ma apparentemente indiscutibile, di una certa "fedelta'" del soggetto alla sostanza cosiddetta primaria; osservazione che veniva assunta come dato clinico da studiare (il problema della "preference"), escludendo pero' sia osservazioni di tipo socioculturale ed economico, sia considerazioni di tipo piu' strettamente psicobiologico, quali quelle relative all'imprinting.
I depressi assumerebbero l'eroina per attenuare l'angoscia, i maniacali la cocaina per sostenere l'euforia, gli psicotici gli psicodislettici, sia per entrare in un mondo allucinato consono al loro stato mentale, sia in modo difensivo per giustificare la loro dissociazione (Bergeret J, 1982): queste, schematicamente, alcune ipotesi, finora non sufficientemente dimostrate.
La teoria della preferenza per una specifica sostanza, oggi, viene messa a confronto con i nuovi stili di consumo, caratterizzati da un'ampia gamma di sostanze interscambiabili da parte del consumatore o scelte in relazione allo stato psichico voluto, cosi' come deve tenere conto delle politiche di marketing e di vendita di alcune sostanze (in questo periodo, ad esempio, la politica dei prezzi per lo sviluppo dell'uso della cocaina): il legame tra struttura di personalita' o disturbo psicopatologico e tipo di sostanza ne risulta di molto allentato o quanto meno relativizzato da altri fattori apparentemente piu' cogenti.
6.
Nonostante gli esiti negativi delle ricerche sulla "addiction personality" e sulla "preference", si e' ampiamente affermata in ambito psicodinamico quella che Khantzian (Khantzian EJ, 1985), ha elaborato come "teoria dell'autocura", arricchita successivamente da alcune varianti (teoria dell'ipersensibilizzazione, Mueser KT et al, 1998, e teoria dell'alleviamento della disforia, Mueser KT et al, 1998).
Questa teoria, apparentemente molto esplicativa e certamente, in specifici casi, del tutto sostenibile sul piano idiografico, e' diventata lo schema interpretativo preferito da chiunque voglia prendere le distanze da un atteggiamento giudicante e moralistico verso la tossicodipendenza, assumendone invece una visione comprensiva.
In effetti, l'idea che le sostanze abbiano un ruolo adattativo (almeno sul breve periodo), compensando i deficit dell'organizzazione difensiva del tossicomane, appare molto suggestiva e quasi "autoesplicativa".
La natura intuitiva della teoria ne ha favorito la diffusione anche tra i non professionisti, diventando una generalizzazione buona per tutte le circostanze.
Nonostante la sua universale diffusione, la teoria dell'autocura non e' stata validata (Castaneda R, 1994; Maremmani I, 1997; Kosten TR, 1997), anzi ne e' stato messo in discussione il significato (sul lungo periodo, prevalgono gli aspetti disadattativi dell'uso di sostanze).
Questa teoria, inoltre, non modifica il consueto approccio: l'assunzione di sostanze rimanda a qualcosa di "altro" e di "precedente", mettendo in primo piano i disturbi psicopatologici preesistenti e sullo sfondo la tossicodipendenza, ancora una volta considerata solo epifenomeno, per quanto con valenza di meccanismo di compensazione o di riparazione.
7.
Tenendo conto di quanto sopra, secondo chi scrive, la teoria individualpsicologica potrebbe consentire un approccio psicodinamico al problema della tossicodipendenza originale, piu' fecondo e compatibile con gli sviluppi delle conoscenze sulla tossicodipendenza.
E' necessario pero' poter riconoscere alla tossicodipendenza la dignita' di vera e propria condizione patologica, cosa che non esclude che una assunzione di sostanze psicotrope possa avere la valenza di sintomo, ma afferma che quando si parla di tossicodipendenza ci si riferisce ad una entita' nosologica autonoma, con una propria patogenesi, una propria fisiopatologia e una propria psicopatologia (per la discussione di questo tema, molto contrastato, si rimanda a Bignamini E et al, 2002; Bignamini E, Bombini R, 2003).
Cio' che rende particolarmente pregnante la teoria adleriana nel campo delle tossicodipendenze e' la possibilita' di valorizzare concetti come quello di meiopragia d'organo, di unita' biopsicologica dell'individuo, di interazione individuo-ambiente, che consentono di dialogare con le recenti acquisizioni delle neuroscienze.
"L'inferiorita' e' un concetto relativo alle richieste dell'ambiente e alla situazione in generale. ... L'interazione di forze diverse, presenta vari aspetti: ... tra organismo e ambiente fisico, tra organismo e ambiente sociale, tra i diversi organi separati e tutti gli altri organi e infine tra corpo e mente" (Ansbacher H, Ansbacher R, 1997).
Adler elaboro' la sua teoria dell'inferiorita' d'organo basandosi sull'interazione corpo-mente; l'inferiorita' a cui si riferisce "riguarda un organo con uno sviluppo ritardato o con un'alterazione parziale o completa della sua crescita. Le inferiorita' possono riguardare gli organi di senso, il sistema digerente, il sistema respiratorio, il sistema genito-urinario, il sistema circolatorio e il sistema nervoso. ... Il destino degli organi inferiori e' assai variabile e il loro sviluppo, unitamente agli stimoli ambientali, spinge al superamento di tale inferiorita' [attraverso] la compensazione dell'organo, la compensazione attraverso un altro organo, la compensazione attraverso l'organo psichico, la supercompensazione organica o psicologica. ... Un modo in cui l'inferiorita' si manifesta e' attraverso la localizzazione di una malattia in un organo specifico, e cio' accade quando l'organo inferiore reagisce agli stimoli patogeni provenienti dall'ambiente. ... Queste ultime [le richieste esterne] hanno una durata limitata e sono determinate da un particolare ambiente, per cui le loro modificazioni esprimono sia un progresso culturale, sia cambiamenti nel modo di vivere o miglioramenti sociali. Essi sono il prodotto della mente umana e con l'andare del tempo tendono a impedire che gli organi siano sottoposti a tensione eccessiva. Le richieste esterne sono correlate alla loro potenzialita' di sviluppo e quando superano una certa soglia agiscono sull'organo inferiore" (Ansbacher H, Ansbacher R, 1997).
Se al concetto di organo si affianca quello piu' moderno di "sistema" (ad esempio, sistema neuroendocrino) o di "patrimonio" (ad esempio, patrimonio genetico) si coglie immediatamente l'attualita' della intuizione adleriana.
Fondamentale e' poi la visione dell'uomo come unita' globale inserita in una rete di rapporti.
"Adler non si limito' a inquadrare un organo psichico unitario, matrice sia delle attivita' coscienti che di quelle inconsce, ma intui' nell'uomo una piu' vasta e articolata unita' psico-fisica, avvertendo una complessa rete di scambi e condizionamenti reciproci, capaci di avvincere l'una all'altro la psiche e il soma" (Parenti F, 1983).
La teoria adleriana considera l'uomo come un'unita' somatica-psichica-sociale inscindibile e su cio' si basa il "modello di rete": "L'individuo, nella sua unita' e totalita', e' situato in una rete di relazioni interpersonali e sociali; ma pure egli radica il senso della propria vita, unico e irripetibile, nel substrato delle reti psicologica e biologica" (Rovera e Coll, 1982).
La tossicodipendenza, infatti mette in difficolta' ogni paradigma (biologico, psicologico, socio-culturale) preso da solo: la radicalita' dell'esperienza tossicomanica (vedi oltre) mette in evidenza il significato di finzione operativa di ogni approccio, utile pragmaticamente per poter avvicinare la realta', ma necessariamente parziale.
La Scuola adleriana e' in grado di evitare il rischio di trasformare le proprie ipotesi in finzioni rafforzate, che postulano di poter realizzare non solo una semplificazione operativa del reale, ma una trasformazione della realta' in qualcosa di "veramente" semplice.
7.1
La tossicodipendenza non puo', quindi, essere considerata come qualcosa che sta dentro l'individuo, un fatto del tutto intrapsichico; ma neppure solo un effetto farmacologico di sostanze particolari o il risultato di una determinato ambiente socioculturale.
La tossicodipendenza e' in grado di "saltare" come un corto circuito, le strutture biologiche e psicologiche piu' evolute dell'individuo, ricollegandosi a strutture primarie e primitive, radicali: sul piano biologico, l'aumento di dopamina nella shell del nucleo accumbens e il coinvolgimento dei circuiti ipotalamo-frontali (reinforcement e reward) fissa l'esperienza degli effetti delle sostanze (le "top five": cocaina, eroina, alcol, cannabinoidi, nicotina) trasformandoli in abitudine e in motivazione alla ripetizione; sul piano psicologico, gli effetti delle sostanze, caldi e nutrienti o esaltanti e trasfiguranti, riescono a sostituirsi ad oggetti piu' simbolici e mentalizzati; sul piano cognitivo ed emotivo, il ciclo desiderio/rifiuto (o vuoto e urgenza/sazieta' e nausea) svuota di senso ogni altra esperienza di vita.
Questi aspetti, che costituiscono la psicofisiopatologia della tossicodipendenza, sono a loro volta modulati dalla capacita' di risposta dell'individuo alle sostanze (determinata geneticamente, oltre che psicologicamente).
Potremmo dire, su questa base, che la tossicodipendenza scaturisce dalla "reazione" tra una sostanza e un "recipiente attivo", dalla relazione che si stabilisce tra soggetto e oggetto.
Del resto, pensando al termine "dipendenza", che si riferisce proprio ad una modalita' relazionale, questa osservazione sembra tautologica.
8.
Se si accetta che la tossicodipendenza non sia esito esclusivamente alla potenza farmacologica della sostanza e dei suoi meccanismi di azione, e peraltro non sia neppure esclusivamente un "prodotto" della psiche che sceglie una modalita' di espressione o di compensazione tra le tante, ma che sia invece una patologia della/nella relazione tra soggetto e sostanza, si deve anche riconoscere che esistono importanti diversita' nell'universo di chi assume droghe: il rapporto soggetto-sostanza non e' unico e identico per tutti e bisogna riconoscere che, anche considerando la medesima sostanza e soggetti con uguali condizioni psicopatologiche, e' possibile distinguere almeno quattro pattern di relazione: uso, abuso, dipendenza e mania.
L'uso (cioe' una assunzione di sostanza che non comporta problemi di nessun tipo) di sostanze potenzialmente tossicomanigene e' certamente possibile: nella nostra cultura questo e' evidente per l'alcol dove, a fianco di moltissimi alcolisti, esistono consumatori che mai, in vita loro, manifestano problematiche alcolcorrelate, anche quando possono essere presenti disturbi dell'umore o di personalita'.
L'assunzione di sostanza che causa problemi non di per se', ma esclusivamente in relazione al contesto in cui avviene, e' un abuso (cfr. DSM IV); il contesto puo' essere di tipo normativo (divieti per Legge), di tipo sanitario (protezione da rischi), di tipo relazionale (conflittualita').
La dipendenza e' la necessita' di assumere la sostanza per compensare una alterazione dell'omeostasi (biopsicologica) dell'individuo indotta dalla sostanza stessa, che ne compromette la funzionalita' (cognitiva, emotiva, fisiologica); (attenzione: non sono indispensabili tolleranza e astinenza per fare diagnosi: cfr. DSM IV). Nella dipendenza, l'assunzione di sostanza restituisce al soggetto in astinenza una condizione di apparente equilibrio che mima la "normalita'".
La distinzione tra dipendenza fisica e dipendenza psichica e' superata e fuorviante: i sistemi interessati dal meccanismo della dipendenza rappresentano l'anello di congiunzione tra cervello e mente, tra biologico e psicologico, tra soma e psiche e non si da' l'uno senza l'altro.
Non si considera dipendenza la necessita' di assumere sostanza (ad esempio, un farmaco qualsiasi) se la sostanza non corregge uno stato di squilibrio da essa stessa determinato (non sono dipendenze quelle da terapie sostitutive ormonali, ma neanche quelle da oppiacei per la terapia del dolore, ad esempio, neoplastico e per due motivi:
1) il dolore neoplastico non e' stato indotto dalla cessazione dell'assunzione della sostanza;
2) tolleranza e astinenza, eventualmente indotte dagli oppiacei, non bastano a fare diagnosi di dipendenza:
per il DSM ci vogliono almeno 3 criteri, e il terzo e' di tipo comportamentale; se non si innesca un meccanismo "affettivo" nella relazione tra soggetto e sostanza, i semplici meccanismi biologici di assuefazione non caratterizzano una tossicodipendenza).
La mania e' una assunzione di sostanza dominata dalla impulsivita', dalla escalation della avidita', dalla coartazione della coscienza anche durante e dopo l'assunzione; la sostanza non apporta ri-equilibrio e compenso come nella dipendenza, e non consente una ripresa apparentemente normale delle funzioni cognitive, emotive, biologiche, ma anzi amplifica sempre di piu' lo squilibrio dell'individuo.
9.
L'incontro con la sostanza tossicomanigena e' radicalmente trasformativo: il soggetto fa una esperienza che lo cambia in profondita', in quanto, come detto sopra, coinvolge le dimensioni biologiche e psicologiche piu' profonde.
Questo cambiamento diventa una esperienza di riferimento per il soggetto e non e' piu' cancellabile dalla sua memoria; ogni altra esperienza verra' confrontata con quella e, senza una adeguata elaborazione, ne uscira' perdente (che cos'altro puo' dare simili gratificazioni, un simile piacere, un simile desiderio? E perche' ci si dovrebbe rinunciare? Il premio e' talmente grande, o la tensione del desiderio talmente insopportabile, che la stessa vita sembra niente, pur di ottenerlo o di liberarsene).
Anche quando tutto sembra rovinato dalla droga, l'abitudine e' talmente radicata da non poter essere scambiata con altro.
Per di piu', le modalita' di vita del tossicomane sono fortemente stressanti, emozionanti, ed esercitano un efficace effetto di compenso alla depressione disperante che incombe, sostenendo difese di tipo maniacale.
Se sopra abbiamo sostenuto che non e' possibile riconoscere una personalita' premorbosa tipica del tossicodipendente, vogliamo ora affermare che questa "trasformazione" operata dall'esperienza della sostanza fa convergere le modalita' di funzionamento di soggetti, in origine molto diversi tra loro, verso alcune caratteristiche che potremmo definire come "personalita' post-morbosa" del tossicodipendente.
Infatti, i soggetti tossicodipendenti, pur diversissimi tra loro e anche se in forme e in dimensioni diverse, condividono questi aspetti:
  1. Avidita': la pulsione orale divoratrice, il bisogno di introdurre in se', di ingoiare, il tutto e subito, il trionfo maniacale dell'annientamento di ogni ostacolo (meccanismo che funziona anche nei confronti del programma di cura, che si vuole rapido e indolore);
  2. Compulsivita'/impulsivita': l'insorgere del desiderio, subdolo o tumultuoso, che sfuoca ogni altro oggetto, che cambia il valore alle cose, il modo di pensare, cui segue la scarica motoria del passaggio all'atto e il down successivo, determinando una discontinuita' emotiva e cognitiva traumatica e destabilizzante;
  3. Lutto per l'oggetto perduto: l'oggetto-droga lascia un vuoto profondo nella vita del paziente, vuoto difficilmente colmabile da altri oggetti, meno totalizzanti e gratificanti.
    Il paziente vive un disorientamento esistenziale, nel quale il sentimento prevalente e' la nostalgia per cio' che si e' lasciato e non si puo' sostituire.
    Inoltre, siccome il lutto e' metaforico e dipende da una rinuncia affidata alla sua scelta (che e' sempre reversibile), il pensiero e l'umore del paziente oscillano tra il desiderio di cedere e il desiderio di astenersi;
  4. Rimpianto per dimensione fusionale-eroica: l'alto livello emozionale connesso allo stile di vita tossicomanico sostiene vissuti eroici, grandiosi (pur nella tragicita') che offrono un senso di pienezza appagante, anche se fittizio.
    Il coinvolgimento di strutture biologiche e psicologiche profonde e arcaiche, connesse al piacere, sostiene la sensazione di vivere una esperienza totalizzante, che altera i confini e le forme delle parti di se' e degli oggetti esterni e offre una percezione esaltante di pseudounita' (fusione).
    La rinuncia nei confronti della droga non cancella il ricordo, la memoria dell'esperienza, che subisce, nel tempo, una trasformazione che cancella gli aspetti negativi (che motivano al cambiamento) e trattiene quelli positivi (che amplificano il rischio di ricadute).
    La vita senza droga offre spesso panorami spenti e grigi, depressivi, nei quali non vi e' traccia di grandiosita': il processo di adattamento ad una vita "normale" non procede spontaneo e lineare.
  5. Discontinuita' del Se': il soggetto si vive, in relazione al suo rapporto con le sostanze (prima della tossicodipendenza, durante la tossicodipendenza, dopo la cessazione dell'assunzione di sostanze), come "interrotto".
    Nella fase di separazione dalla sostanza, cerca di ricongiungersi al suo ricordo di come era prima della tossicodipendenza, tentando di eliminare, oltre alla sostanza, anche il periodo di vita ad essa connesso come se fosse una "non vita", un tempo "fermo" e sradicato, durante il quale non era veramente se stesso.
    Il tentativo di cucire il presente direttamente al prima saltando il "mentre", forma una piega (come quando si cuciono insieme parti lontane di un tessuto) nella storia personale nella quale rimangono nascoste, come in una tasca, parti di se'.
    La gestione di questa operazione di nascondimento richiede in realta' molte energie e restituisce al soggetto la sensazione di non avere la capacita' di ricongiungere le diverse parti della storia personale in un continuum di senso.
    Anche questo aspetto sostiene la particolare depressione da cessazione dell'assunzione di sostanze e alimenta il malessere che puo' spingere alla ricaduta, illusorio appianamento del tessuto attraverso l'eliminazione del "dopo".
9.1
Questi aspetti individuano la psicopatologia specifica dei tossicodipendenti, che li condividono a prescindere dalla loro personalita' premorbosa, dalla storia personale, dalle condizioni socioeconomicoculturali, dal patrimonio genetico, dal tipo di sostanza assunta.
Ovviamente, tutti questi fattori modulano i diversi items nella loro espressione qualitativa e quantitativa, rendendo unica e irripetibile la persona (e offrendo anche la possibilita' di organizzare dei cluster; ad esempio, i consumatori di crack hanno alcune caratteristiche prevalenti diverse dagli alcolisti e comuni tra di loro), ma non ne inficiano il significato.
10.
Queste caratteristiche consentono di fare una diagnosi di patologia da dipendenza attraverso la valutazione psicopatologica anche in assenza di una assunzione in atto di sostanze e anche se non coesistono comportamenti antisociali che, in questa prospettiva, assumono il valore di fattori complicanti, che aggravano il quadro clinico, ma non lo definiscono.
Gli aspetti sociologici, spesso associati alla tossicodipendenza in modo stereotipato (comportamenti devianti e criminali, amorali, trascuratezza per la propria salute, etc.) hanno a volte un ruolo confondente, spingendo lo psicoterapeuta a considerare sostanzialmente diverse le problematiche del paziente benestante e colto (in cui si tende a riconoscere una psicogenesi significativa e la necessita' di una psicoterapia) da quelle del paziente deprivato (per il quale si privilegiano letture socioculturali e interventi rieducativi).
Se le differenze di intervento sono certamente segno della competenza del terapeuta (e della disponibilita' di servizi), non bisogna tuttavia dimenticare che il nucleo biopsicopatologico e' comune e che la risposta terapeutica al problema del paziente deve certamente essere modulata in relazione alle risorse del paziente, ma e' una risposta alle stesse identiche domande fondamentali.
Il problema e' fare un corretto inquadramento diagnostico, piu' che categorie sociologiche.
11.
Non si vuole, in questa sede, approfondire il discorso psicoterapeutico, per il quale si rimanda ad un prossimo intervento.
Tuttavia appare opportuno sottolineare che un approccio al problema quale quello sopra proposto, che e' stato elaborato nella attivita' clinica svolta sia in ambito privato, sia in ambito pubblico in un Servizio metropolitano, riporta in primo piano l'importanza dell'approccio psicodinamico nella cura della tossicodipendenza, certo in una gestione multidisciplinare del paziente.
Il rapporto psicoterapeutico puo' offrire, attraverso una relazione significativa, una possibilita' di scambio al paziente.
Non sono le punizioni che sostengono la motivazione al cambiamento, quando reward e reinforcing sono cosi' potenti; al massimo possono favorire il mimetismo dei comportamenti.
Non e' sul piano operativo che si puo' offrire uno stile di vita interessante: non e' con una borsa lavoro da 400,00 € al mese e con lo stile di vita che tale cifra consente che si motivano persone abituate a ben altre emozioni.
E' sul piano del confronto sulle scelte di vita, sul senso dell'esistere che l'incontro psicoterapeutico offre al paziente (e al terapeuta) possibilita' di nutrimento e di sollievo, di scambio di oggetti, di resetting delle strategie di gratificazione, di rifinalizzazione del progetto di vita, opportunita' di riconoscere dimensioni autentiche che permettono di ridimensionare la rinuncia a un livello sostenibile e di elaborare il ricordo in qualcosa di appartenente alla propria storia passata (ovviamente, senza mai dimenticare che il percorso psicoterapeutico e' parallelo a - e incide su - il processo di reversione del "brain reward system").
Conclusione
Quanto sopra vuole essere uno stimolo a riflettere sulla tossicodipendenza in modo piu' "penetrante", con lo scopo di riaffermare l'importanza dell'approccio olistico alla comprensione del problema e della psicoterapia psicodinamica nel trattamento di questa patologia.
E' un primo approccio (anche se giunge dopo anni di interrogativi) che deve essere sviluppato, ma che vuole proporre una riflessione sulla tossicodipendenza fatta non dall'esterno, con il rimando ad altro, ma da una posizione di vicinanza, che consenta il riconoscimento della "luce" che questa patologia proietta sulla esistenza umana.
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